Беседа с директором Санкт-Петербургского филиала ГУ МНТК "Микрохирургия глаза", заведующим кафедрой офтальмологии Медицинской академии последипломного образования, доктором медицинских наук, профессором Л. И. Балашевичем.

Большую популярность в наше время получили активно рекламируемые в СМИ эксимерлазерные операции. Они обеспечивают быструю и безболезненную коррекцию аномалий рефракции, что импонирует многим людям. Однако помимо эксимерлазерных операций существуют и другие методы хирургической коррекции зрения, такие как радиальная кератотомия, термокератопластика, имплантация интраокулярных линз и факичных интраокулярных линз. С тем чтобы получить достоверную информацию о современном состоянии дел в области офтальмохирургии, мы обратились к директору Санкт-Петербургского филиала МНТК "Микрохирургия глаза", заведующему кафедрой офтальмологии МАПО профессору Леониду Иосифовичу Балашевичу, и он любезно согласился ответить на наши вопросы.

– Леонид Иосифович, в свое время очень популярным был метод радиальной кератотомии, так называемые «насечки». Как обстоят дела сейчас, с приходом эксимерлазерных операций?
– Радиальная кератотомия – это первый разработанный для массового применения метод хирургической коррекции зрения. Разработан и внедрен в практику он был академиком Федоровым и его единомышленниками. Собственно говоря, все центры МНТК "Микрохирургия глаза" первоначально предназначались для проведения радиальной кератотомии и лечения катаракты и глаукомы. Патент на технологию метода был продан за рубеж, и обучение проведению кератотомии прошли хирурги из США и стран Европы. В свое время этот метод был очень популярен, однако сегодня, как это всегда происходит в ходе технического прогресса, он уступил место новым методам и технологиям, при этом, конечно, сохранив за собой определенную нишу.

Да, в наши дни радиальную кератотомию нельзя назвать массовой операцией, и все же иногда предпочитают делать именно ее. Во-первых, при небольшой, до 2–4 диоптрий, близорукости – в этих случаях метод работает хорошо. Во-вторых, ее целесообразно проводить при высокой степени астигматизма – выше 4 диоптрий. Эксимерлазерные операции не могут корригировать такой астигматизм, поэтому в подобной ситуации обычно комбинируют две операции: эксимерлазерную и кератотомию для коррекции астигматизма. В-третьих, кератотомия может помочь в случае возникновения астигматизма после эксимерлазерной операции, поскольку тангенциальные надрезы в сильном меридиане помогают устранить астигматизм. И наконец, радиальную кератотомию можно проводить пациентам с небольшой миопией, если они не могут позволить себе заплатить за эксимерлазерную операцию: проведение последней на один глаз обойдется им не менее чем в девять тысяч рублей, кератотомия же – на порядок дешевле.

– Какие причины того, что данный метод уступил место другим рефракционным операциям?
– Следует помнить, что при проведении этой операции надрезы делаются на роговой оболочке глаза. Со временем они, конечно, заживают и рубцуются, но все равно роговица становится менее прочной. Поэтому в случае механической травмы наружная капсула глаза может порваться по надрезам. Кроме того, предсказуемость исхода радиальной кератотомии ниже, чем у тех же эксимерлазерных операций. Вместо ожидаемого изменения рефракции на две диоптрии может получиться, скажем, изменение на три диоптрии. И еще: не у всех больных заживание надрезов происходит одинаково. У трех-четырех процентов от общего числа прооперированных оно протекает нестандартно, что сказывается на результате – особенно когда больной скрывает от хирурга наличие кожных заболеваний.

– Существует также другой метод коррекции зрения – термокератопластика. В чем он заключается
– Термокератопластика проводится как с помощью раскаленной иглы, так и с использованием инфракрасного лазера. Какова история создания метода? Напомним, что радиальная кератотомия была разработана для оказания помощи пациентам с миопией. Соответственно возникал вопрос: а как исправлять гиперметропию? Этим вопросом занялись академик Федоров и его коллеги. К тому времени уже был известен факт увеличения близорукости при термических ожогах глаза. Этот факт и был положен в основу нового метода. В середине восьмидесятых годов прошлого века академиком Федоровым был создан прибор для проведения термокератопластики. Это своего рода «швейная машинка». Задействованная в ней игла разогревается электрическим током до температуры 600 градусов Цельсия. Этой иглой делаются точечные ожоги роговицы по ее периферии, при этом роговая оболочка по периферийной части сжимается, а в центре – выпячивается, происходит коррекция дальнозоркости. Технология была продана в США; мы в свое время провели около тысячи таких операций.

В настоящее время вместо иглы используется луч инфракрасного лазера – либо контактным способом с помощью стекловолокна, либо бесконтактным. Отмечу, что первый инфракрасный лазер был создан в Ленинграде и позднее именно на нем в МНТК "Микрохирургия глаза" была проведена первая лазерная термокератопластика. Излучение, генерируемое такими лазерами, поглощается роговой оболочкой, длина его волны – полтора-два микрона, за счет этого и возможно создание термических ожогов роговицы. Сегодня такие лазеры выпускаются и в нашей стране, и на Западе (в частности, в Германии), и в США, но используются они в основном в крупных клиниках в рамках исследовательских программ. Дело в том, что пока неясно, насколько стабильны полученные результаты. Так, было замечено, что со временем достигнутый в результате проведения операции эффект ослабляется. Хотя есть данные, что слабую дальнозоркость в одну-две диоптрии он устраняет стабильно.

В каких случаях сейчас применяют этот метод? Метод может помочь пожилым людям с эмметропией обоих глаз, которым в силу ослабления аккомодации требуется коррекция при чтении. В таких случаях с помощью термокератопластики можно сделать один глаз слегка близоруким, чтобы им можно было читать без помощи очков; а если рефракция второго глаза эмметропичная, то наличие слабой близорукости на другом не мешает хорошему зрению вдаль.
В нашей клинике мы проводим такую операцию очень редко, в случае же гиперметропии пользуемся другими методами.

– Леонид Иосифович, какие еще методы имеются в арсенале офтальмохирурга?
– Давайте подумаем о пациентах с высокой гиперметропией – в 5, 6, а то и 10 диоптрий. Такие пациенты после 40 лет в силу ослабления аккомодации начинают испытывать большие трудности со зрением. В случае дальнозоркости, например, в семь диоптрий для зрения вдаль им нужны очки с линзами +7 диоптрий, а для чтения нужно добавить еще три – итого десять диоптрий. Это очки с толстыми линзами, тяжелые по весу, да и изображение они создают довольно искаженное. Что же делать таким людям? Термокератопластика не может устранить такую степень гиперметропии; эксимерлазерные операции могут устранить ее только до четырех диоптрий без серьезных проблем для роговицы.

Сегодня мы все больше склоняемся к тому, что для таких людей лучшим выходом из сложившейся ситуации является интраокулярная хирургия. То есть проблема решается за счет хрусталика, который отвечает за 20 процентов рефракции глаза, а не за счет роговицы, берущей на себя 80 процентов преломления и в случае нежелательного исхода операции над которой создаются огромные необратимые проблемы. После 40 лет аккомодация хрусталика все равно ослабляется, поэтому напрашивается логичный вывод: если хрусталик перестает нести аккомодационную функцию и в дальнейшем не будет этого делать, то давайте заменим его на искусственный, но с большей преломляющей способностью.

По сути дела – это ультразвуковая факоэмульсификация; вещество хрусталика удаляется, а вместо него в капсулу хрусталика вставляется более сильная линза. Если у пациента гиперметропия 7 диоптрий, то ставится линза как раз на 7 диоптрий сильнее, чем естественный хрусталик. Рефракция вставляемой линзы может доходить до +35 диоптрий, и выполнить одиночную линзу такой силы сложно, поэтому иногда приходится вставлять две линзы. После проведения такой операции человеку требуется лишь коррекция зрения для близи примерно в +2,5 диоптрии. А в настоящее время разработаны линзы, которые имитируют и аккомодацию (например, мультифокальные), так что пациенту не потребуются и очки для чтения. По цене данная операция, если используется импортная линза, примерно сопоставима с эксимерлазерной операцией.

– Не каждому пациенту может понравиться мысль об удалении хрусталика. Можно ли как-то исправить дальнозоркость и сохранить хрусталик?
– Да, существует и другое решение проблемы гиперметропии. Суть ее в том, что естественный хрусталик остается на месте, но к нему добавляется дополнительная линза. Это и есть так называемая факичная интраокулярная линза. Факичная линза может быть помещена перед хрусталиком (это разработанный академиком Федоровым метод), также линзу могут цеплять за радужку либо же устанавливать в передней камере глаза на четырех распорках. Преимущество этого метода в том, что сохраняется естественный хрусталик. Однако в результате применения данного метода могут возникнуть и проблемы: поставленная на распорках линза влияет на форму зрачка – он может принимать овальную форму; при ударе по глазу линза может слететь с крепления и начать бить по эндотелию роговицы, травмируя его. В случае использования линзы в задней камере возможно появление другой проблемы: линза может прилипнуть к хрусталику, перестав "плавать" на нем, при этом нарушается обмен веществ на его поверхности и образуется помутнение – катаракта. В настоящее время мы разработали новую линзу, решающую эту проблему, получили на нее патент. Пока никаких осложнений при ее использовании у нас не было. Следует отметить, что данный метод позволяет исправлять и миопию высокой степени, чего нельзя сделать с помощью эксимерлазерной операции (ее предел – миопия до 12 диоптрий). Факичные линзы даже чаще применяются при миопии, чем при гиперметропии.

Очень хорошие отзывы о факичных линзах мы получаем от пациентов с высокой миопией – больше 16 диоптрий. В очках предметы кажутся им очень маленькими, возникают и другие проблемы. С факичной же линзой они просто счастливы – зрительное восприятие очень хорошее.

– А насколько часто встречаются пациенты с такой высокой миопией?
Конечно, не так часто, в основном в любой популяции рефракция отклоняется в обе стороны от идеальной эмметропии на 1–5 диоптрий. Интересно, что, согласно результатам недавно проведенных нами исследований с применением новейших приборов для измерения качества оптики глаза, пациентов с идеальной эмметропией почти нет; всегда существуют какие-нибудь, пусть и небольшие, аномалии рефракции. Совершенных людей не бывает.

– Леонид Иосифович, по вашему мнению, есть ли будущее у данных методов, не вытеснят ли их эксимерлазерные операции?
– Мне кажется, что при современном уровне техники хирургическое вмешательство на хрусталике более безопасно, чем на роговице. Ведь роговая оболочка – это уникальное образование, тонкая асферическая поверхность; в центре она более сильная по рефракции, компенсирует более слабый центр хрусталика, на периферии же она более слабая, поскольку рефракция хрусталика на периферии более сильная; и любая ошибка в операции на ней может привести к необратимым последствиям. Факоэмульсификация же в надежных руках хирурга не приводит к проблемам – ведь роговица не затрагивается.

Может возникнуть вопрос: почему мы говорим об этих методах рефракционной офтальмохирургии, когда есть эксимерлазерные операции, которые могут снимать ткань роговицы с точностью до микрон, устранять аберрации? Дело в том, что эксимерлазерная хирургия при всем ее совершенстве создает и немало проблем. Во-первых, эксимерный лазер работает в оптической зоне роговицы, и любое послеоперационное помутнение ее, изменение формы негативно сказываются на зрении. Во-вторых, длительно протекает процесс заживления. Мы пока не научились управлять процессом заживления роговицы после эксимерлазерной операции. Иногда возникает помутнение роговицы (haze), которое может сохраняться до года, а то и всю жизнь. Возможно возникновение инфекции; например, в случае герпеса – герпетический кератит.

Конечно, я не хочу бросать камень в сторону эксимерлазерной хирургии; она кормит офтальмологию, и разработка этих методов была значительным прорывом в области хирургии, однако хирурги, которые много оперируют, знают истинное состояние дел в этой области. Одной из проблем является долгое приживление лоскута – первоначально он срастается с роговицей по периферии, а центральные части остаются свободными; в результате в течение года в случае механической травмы возможно отсоединение или смещение лоскута. Кроме того, долгое время было непонятно возникновение под лоскутом точечной инфекции – так называемого "песка Сахары", и только недавно была выяснена суть этого процесса.

В случае аметропии высокой степени при эксимерлазерной операции приходится испарять роговицу на значительную толщину, а поскольку ее нормальная толщина рассчитана на компенсацию внутриглазного давления, то при слишком сильном ее уменьшении она начинает выпячиваться и возможно развитие кератоконуса. Следует также отметить, что в эксимерных лазерах используется ультрафиолетовое излучение, которое является канцерогенным, и никто не знает, как его влияние скажется, скажем, спустя 30–40 лет. Наиболее разумным является развитие всех видов офтальмохирургии, а время покажет, где находится истина. Сейчас же ясно одно: должны существовать и развиваться методы, альтернативные эксимерлазерным операциям, поскольку последние не могут решить все проблемы исправления аномалий рефракции.