Ортокератология: новые горизонты

В последнее время на Западе наблюдается некоторый спад интереса населения к рефракционной лазерной офтальмохирургии, некоторые эксимерлазерные клиники в 2002 году либо закрылись вообще, либо едва сводили концы с концами.

В последнее время на Западе наблюдается некоторый спад интереса населения к рефракционной лазерной офтальмохирургии — например, в США некоторые эксимерлазерные клиники в 2002 году либо закрылись вообще, либо едва сводили концы с концами. В то же время отмечается рост интереса к нехирургическому обратимому методу коррекции миопии и астигматизма (а в некоторых случаях и гиперметропии) — ортокератологии. В нашей стране об этом методе информации довольно мало; существует лишь одна клиника, которая предлагает пациентам подбор контактных линз для ортокератологии (Клиника "Доктор Линз"). 

Суть метода

Ортокератология – это нехирургический метод коррекции зрения, при котором с помощью жесткой контактной линзы специальной конструкции изменяется форма роговой оболочки глаза (она делается более плоской). Поскольку в настоящее время такое уплощение поддается контролю в соответствии с расчетами, то можно добиться точной фокусировки изображения рассматриваемого объекта на сетчатке, – тем самым компенсируется миопия. После того как используемая контактная линза снята, роговица сохраняет уплощенную форму в течение cуток, а то и нескольких дней. Чтобы поддерживать достигнутый результат, контактную линзу нужно надевать регулярно, иначе, роговая оболочка вернется к прежней форме.

Краткая история развития ортокератологии

В течение длительного времени люди пытались исправить нарушения рефракции глаза. Сотни лет назад китайцы клали мешочки с песком на закрытые глаза, чтобы давлением сделать роговицу более плоской и улучшить некорригированную остроту зрения. Намного позже, в 1905 году, было изобретено устройство, претендующее на исправление близорукости, и через заказ по почтовому каталогу оно поступило в продажу. Это был механизм с пружиной, который при расположении его напротив закрытого глаза и включении производил толчки, вызывая временное уплощение роговицы и предположительно улучшая некорригированную остроту зрения (и возможно, вызывая резкий подъем внутриглазного давления). С тех пор были сделаны огромные шаги в этом направлении. Однако разные источники по-разному описывают пионеров ортокератологии.
Согласно одному источнику, ортокератология зародилась около 40 лет назад, когда офтальмологи Чарльз Мэй и Стюарт Гран начали использовать в своей практике жесткие контактные линзы с большим диаметром, которые по форме были площе, чем роговица. Метод требовал нескольких месяцев кропотливого подбора многих контактных линз и многих повторных визитов пациента. Согласно другому источнику, в 1960 году Джордж Джессен целенаправленно решил исправить рефракционную ошибку при помощи жестких контактных линз, применив метод названный им «ортофокус». Его начинание продолжили ряд специалистов (Зифф, Мэй, Грант, Фонтана, Картер и др.), и в результате был сделан вывод, что в контролируемой ситуации можно изменять форму роговицы в соответствии с выполненными расчетами.

На протяжении последующих двух десятилетий ортокератология не получала широкого признания, поскольку многие специалисты считали, что изменение формы центральной части роговицы небезопасно. Однако внедрение компьютеризированной топографии роговой оболочки обеспечило данному методу более научный подход.
Причины первых неудач при применении ортокератологии были такими: у первых ортокератологических контактных линз периферийные зоны были площе центральных зон, тем самыми линзы были более плоскими, чем «традиционные» жесткие контактные линзы, в результате контактные линзы на глазу из-за плоской посадки децентрировались вверх или вниз, что вызывало после их снятия искажение изображения, увеличивало астигматизм.
Второе поколение контактных линз для ортокератологии призвано было обеспечить контролируемое и большее снижение миопии. Для этого были разработаны специальные контактные линзы обратной геометрии, у которых периферия круче, чем центральная зона. В них использовались три отдельные зоны – чтобы обеспечить более контролируемое и сильное уплощение центральной зоны роговой оболочки и одновременно сократить время, требуемое для достижения снижения близорукости. Контактные линзы такого дизайна стали большим шагом вперед по сравнению с ранними контактными линзами для ортокератологии, поскольку они позволяли обеспечить более стабильное центрирование контактные линзы на глазу. Однако требовался период от 3 до 6 месяцев, чтобы достичь максимального (2–3 дптр) снижения миопии, – что было довольно тягостно для пациентов.
В настоящее время разработаны контактные линзы с 4–5 зонами: центральной, вторичной (накопления), центрирующей (выравнивания) и периферической. Параметры каждой зоны могут меняться для обеспечения оптимальной посадки контактной линзы на глазу и для достижения планируемого результата с достаточной точностью. По последним официальным данным, при их применении очень часто возможно снижение миопии на 6–7 дптр. По словам Марселя Копито, менеджера компании «Polymer Technology Corporation» по странам Европы, есть данные о снижении миопии на 10 дптр – в Корее.
Благодаря возникшей конкуренции на этом рынке, появились различные «разновидности» ортокератологии: CRT, или Corneal Refractive Teraphy (терапия рефракции роговицы, детище компании «Paragon Vision Sciences»), ortho-K (орто-К), Accelerated Ortokeratology (ускоренная ортокератология), Corneal Reshaping (изменение формы роговицы) и пр. В основном эти названия используются для того, чтобы у специалистов и пациентов не возникало ненужной ассоциации со «старой» ортокератологией – не всегда предсказуемой и довольно обременительной процедурой (по той же причине современные жесткие газопроницаемые контактные линзы называют просто газопроницаемыми, чтобы не возникало ассоциаций со старыми жесткими линзами из ПММА). Современная ускоренная ортокератология позволяет при помощи лишь одной-двух пар жестких газопроницаемых контактных линз уменьшить близорукость максимум на 6,00–7,00 дптр, причем хорошее зрение достигается не более чем за несколько дней, а полная стабилизация – в течение 1,5–3 месяцев.

Какие виды ортокератологии существуют?

Существуют два типа ортокератологии: дневная и ночная. Дневная, по словам Марселя Копито, это тот самый «старый» метод, не очень популярный, а наибольшей же популярностью в настоящее время (которая сравнима с бумом) пользуется ночная ортокератология, поскольку при ней пациентам днем вообще не нужно носить контактные линзы.

Дневная ортокератология

Преимущества дневного ношения:
- Пациенты носят контактные линзы в течение дня и удовлетворены хорошим зрением в период ношения контактных линз. Подобранные правильно контактные линзы комфортны и просты в эксплуатации.
- Дневное ношение помогает «миопам», которые хотят улучшить зрение на несколько часов, например для занятий спортом или работы по дому вечером.
- Этот подход к коррекции миопии имеет преимущества обратимости и безопасности. За прошедшие 40 лет около 1,2 млн человек пользовались ортокератологическими контактными линзами с очень хорошими результатами в отношении безопасности для глаз.
- Для дневного ношения пригодны контактные линзы, выполненные из материалов с низкой газопроницаемостью.
- Было клинически показано, что жесткие газопроницаемые контактные линзы у некоторых детей могут остановить прогрессирование близорукости и даже уменьшить ее. Чтобы подтвердить это, сейчас проводятся соответствующие исследования.
Недостатки дневного ношения:
- Уменьшение аметропии в случае дневного ношения занимает больше времени, чем при ночном ношении.
- Эти контактные линзы требуют ношения днем, в период активной деятельности человека, что некоторые люди расценивают как неудобство.
- Дневное ношение редко обеспечивает должное зрение весь день, за исключением миопии до 2,00 дптр, поэтому это менее эффективный вариант по сравнению с ночным ношением.
- Может снизиться комфорт из-за попадания инородных частиц под контактную линзу, что зависит от различных климатических условий. Фактор загрязнения окружающей среды должен учитываться так же, как и при использовании обычных газопроницаемых контактных линз.
- Пациенты могут ощущать блики или двоение изображения при снятых линзах, если линзы часто децентрировались во время ношения.
- При дневном ношении центрирование может быть затруднено, так как контактная линза должна быть изготовлена так, чтобы двигаться на роговице. Однако при движении контактная линза становится менее способной к хорошему формованию в результате потери стабильности. Это уменьшает степень изменений роговицы, их диапазон и время сохранения достигнутого эффекта по сравнению с ночным ношением.
- Достигнутая некорригированная острота зрения уменьшается, если ношение контактных линз прерывается на любой отрезок времени.

Ночная ортокератология

Преимущества ночного ношения:
- По сравнению с дневным ношением это более эффективный способ при миопии до 6,00 дптр и астигматизме до 2,00 дптр.
- Пациенты могут выполнять любые виды деятельности в течение дня без неудобств, связанных с контактными линзами и очками.
- Контактные линзы носят только ночью, в основном во время сна, что исключает неблагоприятное воздействие окружающей среды – в данном случае пыли, ветра, солнечного света и сухого воздуха.
- Обеспечивается высокая степень комфорта, поскольку при том, что контактные линзы изготовлены таким образом, чтобы мало двигаться на глазу, пациентам это не доставляет особых неудобств, потому что бо’льшую часть времени ношения контактных линз они спят. Многие, кто вообще не мог пользоваться никакими типами контактных линз, способны носить хорошо сконструированные «ночные» контактные линзы.
- Специалисты могут легко обучиться принципам этой терапии, если только они используют наиболее эффективные конструкции «ночных» контактные линз.
- Процедура дает быстрый и безопасный результат.
Недостатки ночного ношения:
- В некоторых случаях форма роговицы, особенности век или манера спать не позволяют добиться хорошего центрирования. В результате после снятия контактных линз пациент может ощущать блики и ореолы, если линза не центрирована должным образом в соответствии со зрачком и оптической осью глаза или если у пациента слишком широкие зрачки.
- Контактные линзы могут прилипать (ведь они сконструированы так, чтобы не двигаться на глазу), и это может приводить к тому, что контактные линзы труднее снимать утром. Такие вещи, как прилипание, не встречаются при дневном ношении контактных линз, потому что у этих двух методов кератологии разные механизмы и разные результаты. Врачи должны хорошо представлять себе условия ночного ношения контактных линз для того, чтобы назначать ночную систему, которая отличается от условий дневного и продолжительного ношения.
- Ночное ношение – это полустатическая (разработанная, чтобы контактная линза не двигалась) система, поэтому назначаемые пациенту контактные линзы должны быть выполнены из материалов с высокой газопроницаемостью.
- Контактным линзам необходимо восстанавливать поверхность каждые три месяца, чтобы формующее ложе было максимально эффективным. Любые частички или аберрации в контактной линзе или формующей поверхности могут снижать эффект коррекции зрения.

Возможные осложнения

При должном клиническом обследовании можно избежать большинства осложнений, связанных с ортокератологией. Однако отрицательные последствия все же не исключены, и о них нужно знать. Помимо общих осложнений, вероятных при использовании любых контактных линз, как газопроницаемых, так и мягких (кератит, отек роговицы, центральное и периферическое прокрашивание эпителия, токсико-аллергические осложнения), возможны и иные, специфические «орто-К»-проблемы.
Во-первых, это зрительные расстройства, характерные для рефракционных операций и связанные с изменением кривизны в центральной зоне роговицы (гало, повышенная ослепляемость в вечернее время от источников света, легкое двоение, снижение максимально корригированной остроты зрения в сумерках). Причина этих проблем кроется в появлении нерегулярного астигматизма и малом диаметре зоны уплощения в центральной оптической зоне – меньшем, чем фактический размер зрачка. Однако, в отличие от рефракционных операций, это нарушение временное, при перерыве в ортокератологии в 5–10 дней полностью восстанавливается прежняя форма роговой оболочки.

Во-вторых, это недостижение желаемого результата, связанное с параметрами роговицы, которые ниже требуемых значений, или с высокой рефракционной погрешностью глаза. При неудовлетворенности пациента и невозможности достичь желаемого результата обычно следует отказ от данной процедуры. У такого пациента остается выбор: очки, традиционные контактные линзы, рефракционная операция.

Поэтому существует достаточно строгий отбор пациентов для ортокератологической процедуры. Ниже перечислены медицинские показания к ней:
- возраст 10–40 лет (40 лет – чисто условная граница, связанная с появлением пресбиопии);
- миопия в пределах 1,00–6,50 дптр по сфероэквиваленту для полной коррекции;
- миопия выше 6,50 дптр по сфероэквиваленту для частичной коррекции.

Существуют виды профессий, при которых исключено или нежелательно использовать контактные линзы во время выполнения работы, а при некоторых нельзя и оперироваться. Поэтому целесообразно выделить социальные или профессиональные группы населения, которым показана ортокератология:
- пилоты, пожарные, водолазы, оперативные работники подразделений спецназначения и т.п. (внезапные проблемы с линзами или очками несут в себе риск для жизни);
- работники баров, казино, ресторанов, ночных клубов – бармены, официанты, крупье, музыканты и т.д. (длительное нахождение в прокуренном помещении);
- лица, занимающиеся спортом «высоких скоростей», – хоккеисты, футболисты, велосипедисты, конькобежцы, слаломисты и т.д. (высыхание мягкой линзы от ветра);
- лица, предпочитающие активно проводить свое свободное время и занимающиеся дайвингом, парусным спортом, виндсерфингом, водными лыжами, сплавляющиеся на байдарках или резиновых лодках и т.п. (представьте себе ныряльщика, промывающего свою маску, или человека на доске, накрытого волной, – прощайте, контактные линзы!);
- особый и очень существенный контингент – это дети до 18-летнего возраста или молодые люди с прогрессирующей миопией (остановка прогрессирования миопии, рефракционная операция невозможны, днем ношение очков либо контактных линз приносит большие или меньшие неудобства и несет определенный риск).
Чтобы избежать осложнений и максимально улучшить состояние близорукого человека, крайне важно еще на первой стадии работы с пациентом выявить медицинские противопоказания, которыми являются:
- любая патология роговицы (воспаление, дистрофия и т.д.);
- кератоконус или кератоглобус, как в стадии прогрессирования, так и стабилизации;
- крайние отклонения в центральной кривизне роговицы (менее 40,00 и более 47,00 дптр);
- роговичный астигматизм 1,75 дптр и выше (правда, возможен хороший результат и при гораздо белее высоком астигматизме);
- заболевания век, нарушение функции мейбомиевых желез;
- выраженная ригидность верхнего века;
- лагофтальм;
- синдром сухого глаза или субклинические формы сниженного слезоотделения;
- внутренняя патология глаза в состоянии прогрессирования (катаракта, глаукома и т.д.);
- миопия после рефракционных операций на роговице (ЛАСИК, ФРК, РКТ и др.).

Какие материалы для контактных линз используются?

Идеальными для ночной ортокератологии являются контактные линзы из материалов, хорошо держащих форму, хорошо смачиваемых, с газопроницаемостью по меньшей мере 100 (по ISO/Fatt). Основными производителями таких контактных линз для ортокератологии являются следующие компании:
«Contex Inc.» – выпускает контактные линзы обратной геометрии;
«Polymer Technology Corp.» – в настоящее время совместно с FDA (Управление США по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств) проводит исследование различных дизайнов и материалов контактных линз для орткератологии;
«Paragon Vision Sciences» – летом 2002 года получила официальное разрешение FDA на использование собственной технологии ортокератологии – Corneal Refractive Therapy (CRT) в качестве ночной ортокератологии;
«Correctech Inc.» и «Euclid Systems Corp.» – обе эти компании также провели собственные исследования и подали заявку в FDA на разрешение использования контактных линз для ночной ортокератологии.

Материалы и дизайны контактных линз для ортокератологии находятся в США в области ведения FDA. Первые три компании уже имеют разрешение этого органа на использование выпускаемых ими материалов для данного метода. В то же время в инструкции, выпущенной FDA в 1998 году, читаем: «Контактолог, обладающий лицензией, может в своей практике в индивидуальном порядке изготавливать и прописывать пациентам ГКЛ для ортокератологии. Однако такому специалисту, пропагандирующему ортокератологию, не следует делать необоснованных и преувеличенных заявлений об эффективности и безопасности метода». То есть в принципе сам контактолог на свой страх и риск может применять ортокератологию в своей практике. Поэтому многие американские лаборатории изготавливают для контактологов ГКЛ обратной геометрии для орто-К; их адреса можно найти на сайте Института ГКЛ (Rigid Gas Permeable Lens Institute).

Америка, Европа, Россия

Америка в настоящее время переживает «ортокератологический бум». В Европе также появляются клиники, предлагающие пациентам данный метод коррекции миопии. По словам Марселя Копито, в Голландии недавно открылись две лаборатории, практикующие ортокератологию. Одна из них предлагает контактологам наборы из 22 линз разного дизайна поверхностей, которые можно использовать при подборе линз пациентам (а затем заказать готовые линзы в лаборатории), другая же предлагает контактологам систему эмпирического подбора контактных линз, после чего изготавливает их под заказ. Недавно лаборатории провели специальные семинары для контактологов по подбору ортокератологических контактных линз, после чего была дана реклама на телевидении. По словам г-на Копито, после этой рекламы контактологов буквально завалили телефонными звонками люди, желающие воспользоваться данным методом для коррекции своего зрения.

В России первыми такую процедуру начали предлагать в московской клинике «Доктор Линз». Заметим, что ортокератология (как у нас в стране, так и за рубежом) – довольно дорогая для конечного потребителя процедура: первый подбор двух линз плюс стартовый набор обойдутся в 14 400 рублей (консультация по ортокератологии бесплатная), а за вторую пару нужно будет заплатить 8320 рублей (по расценкам на май 2003 года). Срок эксплуатации таких контактных линз – 2–4 года. Для ортокератологии клиника «Доктор Линз» использует контактные линзы американской компании «Contex Inc.», которая производит высококачественные жесткие контактные линзы начиная с 1962 года. Все это время ее возглавляет Ник Стоян (Nick Stoyan), который в 1957 году начинал работу в отделе исследований и развития компании «Wessley Jessen» в Чикаго. Первая в истории линза обратной геометрии, разработанная доктором Ричардом Влодигой (Richard Wlodyga) в 1980 году, была изготовлена именно Ником Стояном.
Дмитрий Мирсаяфов, управляющий клиникой «Доктор Линз», во время интервью сказал следующее: «У нас сейчас есть уже немало пациентов, которые пользуются ортокератологией. Рекордсмен – я: ношу на одном глазу ОК-линзу уже почти два года. Вполне доволен, и объективно все хорошо. Мы пользуемся контактными линзами «Контекс ОК» (США) для ночной ортокератологии. Эти контактные линзы прошли испытания FDA для ночного ношения, и насколько я знаю, сейчас просто оформляются документы (а может быть, уже все готово)». Конечно, прокладывать дорогу для нового для России метода коррекции зрения нелегко. «Действительно, тяжело, – соглашается Дмитрий. – Консультироваться можно только с американцами, а в силу большого расстояния и необходимости высокой детализации клинических случаев это сложно. Нас выручит только наработка собственного опыта, что всегда трудно и медленно». 

Спешить – себе вредить

Конечно, не следует думать, что ортокератология – это панацея от миопии: метод пока изучается, для его применения нужна длительная практика. По словам г-на Копито, реклама, показанная в Голландии по телевидению, несмотря на огромный эффект, вряд ли посодействовала нормальному развитию ортокератологии – ведь опыта ее применения у контактологов после одного семинара недостаточно, а пациентов «навалилось» много. «Хорошо, что большинство наших контактологов работают в кабинетах контактной коррекции зрения, – считает профессор московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Анатолий Александрович Киваев, – и у них нет пока возможности практиковать ортокератологию и получать плохие результаты. Следует понимать, что данный метод требует современного медицинского (без топографии роговицы никак не обойтись) и производственного оборудования, позволяющего вытачивать поверхности сложной геометрии. Также нужно помнить, что ортокератология – это не просто подобрать контактные линзы пациенту и отправить его домой, это индивидуальное ведение пациента с регулярным его осмотром. Поэтому нужно все очень хорошо обдумать и взвесить, прежде чем начинать практиковать ортокератологию».

По высказываниям западных специалистов, интерес общественности к ортокератологии стремительно растет, несмотря на ее относительно высокую стоимость. Крупные компании – производители газопроницаемых контактных линз налаживают выпуск материалов для линз с обратной геометрией, увеличивается число лабораторий, которые могут изготовить такие контактные линзы. В целях обучения врачей подбору контактных линз для ортокератологии создаются специальные ассоциации; в 2002 году в Торонто прошел 1-й международный симпозиум, посвященный ортокератологии. Но это на Западе. У нас же все пока еще находится в зачаточном состоянии. Нам лишь остается пожелать тем специалистам, которые решили практиковать ортокератологию и накапливать драгоценный опыт, успехов на данном поприще.

При написании статьи использованы материалы, предоставленные клиникой "Доктор Линз", а также информация с сайтов allaboutvision.com, www.clspectrum.com, optpmetric.com, ortho-k.net. Вадим Давыдов
Узнавайте больше по темам:
Другие статьи по теме
Все
Собираемся на пикник. Не забываем про солнцезащитные очки. Фотообзор.
Лето на дворе, и все устремляются на пикники, прляжи, в парк...
Подробнее
Очки для круглого лица
По каким признакам можно узнать обладателей круглого типа ли...
Подробнее
Когда нужны уникальные очки…
Есть сразу несколько веских причин полюбить оправы из натура...
Подробнее
Сервисы