В этой статье речь пойдет об особенностях назначения корригирующих очков и контактных линз детям с учетом вероятности негативного воздействия оптической коррекции на растущий глаз, ибо «вполне реальной представляется возможность влияния очков на процесс рефрактогенеза».
Парадоксально, но диалектика воздействия оптической коррекции на глазную диоптрику такова, что улучшение фокусировки сопровождается в числе прочего определенным аметропизирующим действием, а повышению абсолютной остроты зрения обычно сопутствует понижение его относительной остроты. При этом собирательные линзы действуют гиперметропизирующе, рассеивающие – миопизирующе, цилиндрические – астигматизирующе, разные по силе линзы – анизометропизирующе. Призмы, в свою очередь, влияют гетерофорирующе на бинокулярную кооперацию. Так, человек, начинающий носить «минусовые» очки, обычно чувствует, что без них он видит немного хуже, а постоянное использование призматических очков может еще больше ослабить экстраокулярные мышцы.
Аметропизирующему действию коррекции особенно подвержены растущие глазные яблоки (период сенситивности, пластичности). Сформированные глаза переносят его с «минимальными потерями», а часто и без таковых. Особо выделим периоды патологической пластичности, связанные с прогрессированием близорукости, которые встречаются в любом возрасте. Отметим, что если при дальнозоркости коррекция только сдерживает процессы эмметропизации, то при близорукости она нередко способна усугубить имеющийся оптический недостаток. Представляется также, что не следует считать аккомодацию единственным посредником данного воздействия. Вспомним об усилении рефракции афакичных глаз, которое наблюдается у детей и юношей, а иногда и у пожилых пациентов, – частичная реституция диоптрики происходит без ее участия.
Очки или контактные линзы, которые маленькие пациенты носят постоянно, вызывают соответственно длительности их использования максимальный аметропизирующий эффект. Поэтому назначать в детской практике первично только традиционную коррекцию для постоянного ношения, особенно в дошкольном возрасте, далеко не всегда желательно: во-первых, у ребенка, как и у взрослых пациентов, снимается напряжение с компенсаторных механизмов и нивелируется адаптация к оптическому изъяну, а во-вторых, и это главное, блокируются возможности наверстывающей эмметропизации. В биологии данный феномен носит название гомеореза (канализирования) и обозначает способность организма и его отдельных органов возвращаться к предопределенной генетически кривой роста даже в тех случаях, когда траектория развития была по какой-либо причине нарушена.
В таком же ключе нужно подходить к полной или почти полной коррекции степени аметропии у детей: должен превалировать принцип рациональной, а нередко и минимальной достаточности. Безусловно, и полная коррекция должна широко применяться в детской практике, но только не в качестве постоянного и единственного способа коррекции, тем более в первые годы жизни.
Приведем замечательный пример из повседневной практики – гомеорез при врожденной миопии. В апреле 2000 года на прием вместе с матерью пришла 21-летняя девушка. Пациентка попросила подобрать очки для просмотра телепередач. Врожденная близорукость обоих глаз была диагностирована в 3,5 года, когда ребенок начал посещать детский сад. Первые очки (OD Sph –7,00 D; OS Sph –8,00 D) и последующие назначаемые девочка упорно не носила. Успешно окончила школу, заканчивает учебу в колледже. При осмотре: Vis OU = 0,06 co Sph –4,00 D = 0,40–0,50. Rou = M 4,00– 4,50 D. Глазное дно: перераспределение пигмента, хориоидальные полосы. Выписаны очки для дали: OU Sph –3,25 D. Молодая особа намерена изредка ими пользоваться.
Таким образом, отказ от традиционной очковой коррекции дал возможность организму в значительной степени справиться с врожденной патологией. Используя доказательство от обратного, можно привести немало случаев, когда традиционная коррекция рассеивающими линзами способствовала инвалидизации пациентов с врожденной близорукостью.
Не следует ни драматизировать, ни, что значительно хуже, игнорировать проблему коррекционной аметропизации, влияние которой на рефрактогенез может быть от мизерного до инвалидизирующего. Но знать о ней и учитывать при назначении корригирующих средств необходимо, как и использовать данное свойство линз, противоположных по оптическому действию корригирующим, для стимуляции эмметропизации. «Обратная» коррекция, «обостряющая» дефокус и «подстегивающая» эмметропизирующий ответ, применяется в качестве лечебной коррекции. Она же является важной составляющей многих упражнений.
Поскольку данная статья посвящена методологии оптической коррекции в детском возрасте, остановимся еще на одном важнейшем ее принципе – индивидуальности. Известно, что общепринятые подходы не всегда применимы в случаях афакии, артифакии, подвывиха хрусталика, аниридии и др. К примеру, при односторонней врожденной высокой степени миопии с косоглазием у грудного младенца может быть показано назначение мягких контактных линз длительного ношения (фактически постоянная коррекция) на косящий глаз. Во многих «нестандартных» случаях нужны нестандартные, но, подчеркнем, взвешенные подходы к коррекции. Излишняя активность обычно вредит. Иногда же необходимо отказаться на некоторое время от коррекции, не мешая естественной оптимизации рефракции.
И наконец, три последних замечания.
Первое. Представляется, что наступило время уточнить современные, в большей степени оптические, чем патогенетические, подходы к коррекции врожденной двусторонней близорукости. Цитируем: «…независимо от возраста обнаружения врожденная миопия подлежит коррекции. Очки назначают для постоянного ношения, чтобы предотвратить развитие амблиопии. Сила должна быть несколько слабее (на 20–25%) степени миопии, так как рост элементов глаза еще не закончен, и степень миопии может несколько уменьшиться». Может, все-таки предоставлять большие шансы природе, предпочтя способы и формы использования коррекции, которые не тормозят наверстывающую эмметропизацию, а также использовать лечебную коррекцию? Стационарную же миопию считать таковой не только после прекращения прогрессирования, но и после прекращения регресса ее степени.
Второе. Прогрессирование нагрузочной близорукости предполагает уменьшение нагрузки на аккомодацию, в том числе, если это возможно, путем ослабления имеющейся, а также за счет использования лечебной коррекции. Таков этиопатогенетический подход к сложившейся ситуации. Оптическая логика совершенно иная: степень миопии выше – коррекцию нужно усилить. Как их примирить? Ответим очень кратко: до наступления стабилизации назначить лечебную коррекцию, БФ, две пары очков и т.д. Немалое же число окулистов просто увеличивает силу корригирующих линз в очках, которые нередко носятся постоянно, либо рекомендует более сильные контактные линзы, что неминуемо стимулирует миопизацию.
Третье. При врожденной или приобретенной односторонней близорукости первейшая задача – не допустить появления миопии на парном глазу. Очки со слабыми собирательными линзами успешно решают данную задачу. К сожалению, в большинстве подобных случаев все внимание уделяется близорукому глазу, назначается традиционная коррекция, которая способствует миопизации изначально здорового глаза.
Таким образом, очень важно определить приоритеты и предвидеть последствия воздействий на глаза ребенка в отдаленном будущем.