Если к назначению очков абсолютных медицинских противопоказаний нет, а относительные - такие как анизометропия высокой степени, психоэмоциональная непереносимость очков, новообразования в области переносицы, особенности профессиональной деятельности, несовместимость очков с элементами индивидуальных средств защиты глаз и лица - весьма условны, то к назначению контактных линз имеются и абсолютные, и относительные медицинские противопоказания. Это обусловлено тем, что неадекватный уход, неточности в режиме ношения и замены, грубые манипуляции с линзами могут привести к многочисленным осложнениям. Кроме того, длительное использование контактных линз (более 2 лет) из гидрогелевых материалов ведет к хронической гипоксии роговицы, которая ослабляет естественные биологические барьеры. Мягкие контактные линзы непосредственно контактируют с тканями переднего отрезка глаза и оказывают на них механическое воздействие. Даже самые современные линзы, в том числе из биосовместимых материалов, остаются для глаза инородным телом.
Противопоказания к назначению мягких контактных линз
Абсолютными противопоказаниями к назначению мягких контактных линз являются:
- Психические заболевания (в том числе психоэмоциональная неустойчивость).
- Хронический алкоголизм и наркомания.
- Новообразования эпибульбарной и пальпебральной локализации до проведения хирургического лечения.
В качестве относительных противопоказаний к назначению мягких контактных линз назовем следующие:
- Недостаточная положительная мотивация к ношению мягких контактных линз.
- Бытовая неряшливость (нечистоплотность).
- Эндокринные офтальмопатии (диабет, тиреотоксикоз, беременность, климакс).
- Применение фармпрепаратов, провоцирующих развитие синдрома «сухого глаза».
- Синдром «сухого глаза».
- Лагофтальм.
- Глаукома.
- Острые воспалительные заболевания конъюнктивы, роговицы и сосудистого тракта (на весь период лечения).
- Обострение хронического блефарита, нарушение эвакуации секрета мейбомиевых желез (на время лечения).
- Дегенеративно-дистрофические заболевания эпибульбарной локализации: птеригиум, всевдоптеригиум, пингвекула, дермоидные кисты.
Возможные проблемы
При обследовании пациентов, ранее не пользовавшихся контактными линзами для коррекции зрения, особое внимание уделяется функциональным пробам, характеризующим слезопродукцию и слезоотведение. Это обусловлено тем, что, по данным разных авторов, те или иные проблемы, связанные с сухостью глаз, испытывает около 50% пользователей контактных линз. Совершенствование материалов и дизайна контактных линз служит одной цели: уменьшить отрицательное влияние линзы на ткани переднего отрезка глаза и тем самым предотвратить возможные осложнения. Гомеостаз роговицы в условиях контактной коррекции зрения меняется. Адаптация глаза к мягким контактным линзам происходит по общефизиологическим законам. Происходит постепенное привыкание роговицы к новым условиям метаболизма, главной особенностью которого является гипоксия (Киваев А. А., 2000). Если секреция слезы недостаточна - ношение мягких контактных линз может привести к таким серьезным осложнениям, как кератопатия, кератит, эрозия роговицы.
Этапы обследования пациента
Проведение проб на слезопродукцию и слезоотведение. Для того чтобы ношение контактных линз не инициировало возникновение осложнений, первичным пациентам необходимо провести весь комплекс функциональных проб на слезопродукцию и слезоотведение.
Выбор контактной линзы. Если данные анамнеза и результаты проведенных проб не являются основанием для отказа пациенту в назначении мягких контактных линз, врач переходит к очень важному этапу обследования: помочь пациенту выбрать тип линзы, режим ношения и периодичность замены. Наиболее важным свойством полимерного материала для контактной линзы является способность пропускать кислород. В настоящее время производится пять видов силикон-гирогелевых мягких контактных линз. Все эти линзы в режиме дневного ношения удовлетворяют потребность роговицы в кислороде. Если пациент настроен на длительное применение контактной линзы для коррекции зрения, то ему следует знать, что только в случае ношения силикон-гидрогелевых мягких контактных линз он может рассчитывать на полную безопасность и высокий уровень комфорта. Основная масса врачей считает, что данные линзы лучше всего носить в режиме дневного ношения, несмотря на разрешение FDA (Управление США по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств) и Министерства здравоохранения РФ не снимать линзы на ночь (от 6 до 30 суток). При таком подходе невостребованными остаются несколько очень важных свойств силикон-гидрогелевых контактных линз: однократность применения, профилактика механических осложнений, отсутствие необходимости обработки в многофункциональном растворе (профилактика аллергических реакций и аутосенсибилизации). Отметим кстати, что единственным раствором, предназначенным специально для дезинфекции силикон-гидрогелевых мягких контактных линз, является Opti-Free RepleniSH компании Alkon, который для российского потребителя пока недоступен.
Наблюдения за пациентами, которые пользовались линзами Focus Night & Day в течение 7 лет * в непрерывном режиме ношения, показали, что предложенный фирмой CIBA Vision режим ношения соответствует тем ожиданиям, которые на него возлагали пациенты и врачи. Кроме того, эти линзы с 2006 года рекомендованы FDA для терапевтического применения при гипоксической кератопатии, индуцированной длительным применением гидрогелевых мягких контактных линз. Спектр применения линзы в лечебных целях сегодня уже достаточно широк и благодаря ее уникальным свойствам будет расширяться и дальше. Если же пациент хочет продолжить носить очки и только в исключительных случаях нуждается в коррекции зрения контактными линзами, ему больше подойдут однодневные линзы.
Каждая мягкая контактная линза имеет несколько стандартных параметров: диаметр, радиус кривизны, оптическую силу. Эти характеристики можно прочитать на коробке (рис. 1, 2) и на блистере (рис. 3). На блистере также указан срок годности линзы, описаны характеристики материала, из которого она изготовлена, а кроме того, имеется предостережение, что линза может быть использована только по назначению врача. Надпись Not for individual sale означает, что линза не продается блистерами. На большинстве мягких контактных линз имеется маркировка (индекс стороны). Она находится на наружной стороне линзы и читается по часовой стрелке (рис. 4).
Рис. 1. Характеристики линз, указываемые на картонной упаковке для МКЛ:
1 - радиус базовой кривизны; 2 - диаметр; 3 - оптическая сила линзы
Рис. 2. Информация, размещаемая на картонной упаковке для МКЛ:
1 - описание содержимого упаковки, сведения о полимерном материале, его влагосодержании; 2 - знак, обозначающий, что линза может быть продана только по назначению врача; 3 - разрешение к применению линзы для коррекции зрения Европейского комитета
Рис. 3. Блистерная упаковка МКЛ:
1 - штрих код; 2 - оптическая сила, радиус базовой кривизны, диаметр; 3 - номер лота, срок годности; 4 - наименование линзы; 5 - знак, обозначающий, что линза может быть продана только по назначению врача
Рис. 4. Маркировка наружной поверхности линзы
Диаметр линзы подбирается на основании данных авторефрактометрии.
Выбор врачом радиуса кривизны линзы может быть основан на оценке положения примерочной линзы. В настоящее время основная масса новых линз с асферическим дизайном внутренней поверхности имеет один радиус кривизны (Acuvue Oasis - 8,4 мм; O2Optix - 8,6 мм; Focus Dailies - 8,6 мм) и диаметр 14,2 мм. Комбинация этих параметров делает линзу универсальной, она подходит абсолютному большинству пользователей.
Обучение пациента. Процесс обучения пациента манипуляциям с мягкими контактными линзами начинается с рассказа о правилах дезинфекции линз, способах их надевания и снятия, неотложных состояниях при ношении мягких контактных линз, которые требуют срочного обращения к врачу.
Вертексная поправка. При подборе мягких контактных линз исходя из данных авторефрактометра, фороптера и пробных очковых линз, врач пользуется таблицей учета вертексной поправки в сравнении очковой линзы и мягкой контактной линзы.
|
Определение вертексной поправки для мягких контактных линз
|
||
| Очковые линзы положительной и отрицательной рефракций, дптр | Контактные линзы | |
| отрицательной рефракции, дптр | положительной рефракции, дптр | |
| 3,00 | -2,90 | +3,11 |
| 3,25 | -3,13 | +3,38 |
| 3,50 | -3,36 | +3,65 |
| 3,75 | -3,59 | +3,93 |
| 4,00 | -3,82 | +4,25 |
| 4,25 | -4,04 | +4,50 |
| 4,50 | -4,25 | +4,75 |
| 4,75 | -4,50 | +5,00 |
| 5,00 | -4,75 | +5,25 |
| 5,50 | -5,16 | +5,89 |
| 6,00 | -5,60 | +6,50 |
| 6,50 | -6,00 | +7,00 |
| 7,00 | -6,50 | +7,62 |
| 7,50 | -6,87 | +8,25 |
| 8,00 | -7,25 | +8,87 |
| 8,50 | -7,75 | +9,50 |
| 9,00 | -8,12 | +10,12 |
| 10,00 | -8,93 | +11,36 |
| 11,00 | -9,72 | +12,75 |
| 12,00 | -10,50 | +14,00 |
| 13,00 | -11,25 | +15,50 |
| 14,00 | -12,00 | +16,75 |
| 15,00 | -12,75 | +18,25 |
| 16,00 | -13,50 | +19,75 |
| 17,00 | -14,12 | +21,50 |
| 18,00 | -14,75 | +23,00 |
Осмотры пациента. Частота контрольных осмотров при динамическом наблюдении за пациентами, пользующимися контактными линзами, определяется врачом с учетом индивидуальных особенностей пациента. Первый осмотр первичных пациентов необходим для оценки первичной адаптации в условиях относительного гипоксического стресса роговицы через час после надевания линзы. Затем рекомендуется осматривать пациентов после первой недели ношения линз, через 1 месяц, через 3 месяца, а далее необходимо постоянное динамическое наблюдение один раз в 3-6 месяцев.
Для периода адаптации к силикон-гидрогелевым мягким контактным линзам обязательным является ношение линз в дневном режиме с увеличением продолжительности ношения на 2 часа в день с 4 до 16 часов. Первый осмотр нужен после первого непрерывного суточного ношения линзы.
Объем диспансерного осмотра включает в себя определение остроты зрения вдаль в линзах и без линз, авторефрактометрию, оценку положения линзы на глазу, ее подвижности, отложений на передней поверхности линзы, гипоксических знаков, биомикроскопию роговицы и зоны лимба под большим увеличением. При необходимости проведения курса лечения по поводу конъюнктивитов, блефаритов, кератопатий и прочего от ношения мягких контактных линз необходимо отказаться до полного выздоровления.
* На российском рынке эти линзы доступны с 1999 года.