Призмы вокруг нас

Рассказываем о том, как с помощью призм исправляют функциональные нарушения бинокулярного зрения.
Призмы, то есть устройства для преломления световых лучей, существуют в природе повсюду, в том числе и внутри нашего глаза. В этой статье речь пойдет о том, как с помощью призм исправляют функциональные нарушения бинокулярного зрения.

«Каждый охотник желает знать ...»

Автор этих строк уверен, что радуга – одно из самых прекрасных явлений природы. Она возникает из-за того, что солнечный свет преломляется и отражается капельками воды во время дождя (рис. 1), причем эти капли по-разному отклоняют свет разных цветов. Наблюдатель стоит спиной к источнику света и видит разноцветные круги свечения (рис. 2). Для запоминания последовательности цветов радуги используется мнемоническая фраза: «каждый охотник желает знать, где сидит фазан».

Призмы вокруг нас
Рис. 1. Радуга

Призмы вокруг нас 1
Рис. 2. Сонечка наблюдает радугу

 
Существуют термины, которые ассоциированы с термином «радуга»:
  • ирис – цветок с большой гаммой цветов (рис. 3);
Призмы вокруг нас 2
Рис. 3. Ирисы

 
  • радужная оболочка глаза (лат. iris) – самая красивая анатомическая структура глаза (рис. 4).
Призмы вокруг нас 3
Рис. 4. Радужная оболочка глаза

 
  • призма – оптический элемент из прозрачного материала (рис. 5); свет, проходя через призму, преломляется с образованием радуги цветов.
Призмы вокруг нас 4
Рис. 5. Преломление света призмой

Призмы вокруг нас 5

Призмы внутри нашего глаза

Где же можно увидеть призмы внутри нашего глаза? Это хрусталик, который имеет чечевицеобразную форму. Его можно представить в виде двух призм, основания которых направлены друг к другу (рис. 6). Свет, проходя через структуры глаза, преломляется хрусталиком и разлагается на цвета радуги. Фокус красных лучей располагается внутри глаза, фокус желтых лучей – на сетчатке и фокус зеленых лучей – за сетчаткой.

Призмы вокруг нас 6
Рис. 6. Хрусталик в виде двух призм

 
В практике офтальмолога и оптометриста мы ежедневно используем это свойство хрусталика для определения оптической установки глаза (миопическая, гиперметропическая) и для оценки типов коррекции (полная коррекция; гипокоррекция, или неполная коррекция; гиперкоррекция) при подборе очков и контактных линз. Таким образом мы используем метод субъективной хроматической рефрактометрии (рис. 7).

Призмы вокруг нас 7
Рис. 7. Дуохромный тест

 
В рецептурных бланках (рис. 8) не очень часто можно увидеть заполненную графу с указанием призмы и основания. В то же время офтальмологи и оптометристы во время общения с пациентом могут услышать жалобы на двоение изображения. При бинокулярном двоении (диплопии) человек видит два одинаковых изображения одного предмета при двух открытых глазах.

Призмы вокруг нас 8
Рис. 8. Стандартный рецептурный бланк

Из всех дискомфортных состояний двоение тяжелее всего переносится пациентами и наряду с головной болью и головокружением часто является причиной отказа от новых очков. Для устранения двоения в оптической коррекции используются призмы (рис. 9).

Призмы вокруг нас 9
Рис. 9. Призма

 
Единицей измерения оптической силы призмы служит призменная диоптрия (прдптр; Δ). Действие призмы заключается в отклонении изображения в сторону вершины пирамиды (рис. 10).

Призмы вокруг нас 10
Рис. 10. Построение изображения предмета призмой

 
Самыми частыми показаниями для назначения призматической коррекции, с помощью которой исправляют функциональные нарушения бинокулярного зрения, являются следующие:
  • декомпенсированная гетерофория;
  • паралитическое косоглазие (парезы и параличи глазодвигательных мышц) при наличии двоения;
  • содружественное косоглазие.
Использование призм облегчает фузию и устраняет двоение.

Бинокулярное зрение

Для осуществления бинокулярного зрения необходимы следующие характеристики:
  • Острота зрения не менее 0,3 на оба глаза.
  • Параллельное положение глазных яблок при взгляде вдаль и соответствующая расстоянию конвергенция при взгляде вблизи.
  • Правильные ассоциированные движения глаз в направлении рассматриваемого объекта.
  • Наличие изейконии (или анизейконии не более 5 %).
  • Способность к бифовеальному слиянию (фузии).
При диагностике нарушений бинокулярного зрения врач должен произвести следующие действия:
  • правильно оценить жалобы: бинокулярное двоение, необходимость наклона головы для лучшего зрения, косоглазие одного глаза со снижением остроты зрения или поочередное косоглазие (альтернирующее).
  • произвести тщательный сбор семейного анамнеза. Узнать, встречалось ли у родственников косоглазие, носят ли они корригирующие очки.
  • определить глазной статус:
    • оценить глазную щель (исключить мнимое косоглазие);
    • определить угол косоглазия с учетом угла гамма по методу Гиршберга;
    • оценить движение глаз, выявить отсутствие или ослабление движения в одной из позиций взора (тест на движение глаз, или h-test);
    • провести тест с прикрытием глаза (cover test) для диагностики явного (тропия) и скрытого (фория) косоглазия (типы явного косоглазия представлены на рис. 11);
    • провести тест с призмами и прикрытием глаза (prism cover test) для определения угла косоглазия в призменных диоптриях (рис. 12).
    • провести субъективное исследование с помощью цилиндра и креста Мэддокса для определения вида и степени гетерофории (рис. 13).

Призмы вокруг нас 11
Рис. 11. Типы явного косоглазия:

а –  экзотропия; б – эзотропия; в – гипертропия; г – гипотропия

Призмы вокруг нас 12
Рис. 12. Объективное определение угла косоглазия в призменных диоптриях

 
Призмы вокруг нас 13
Рис. 13. Большой крест (а) и цилиндр (б) Мэддокса

Призматическая коррекция зрения

Для призматической коррекции зрения используются рецептурные призмы с оптической силой от 0,5 до 10,0 прдптр. При больших значениях целесообразно силу призмы разложить на два глаза. При значениях призм больше 10,0 прдптр для каждого глаза необходимо использовать призму Френеля (рис. 14). Ее преимущества:

Призмы вокруг нас 14
Рис. 14. Очки с призмой Френеля

 
  • уплощенная, нет косметического недостатка;
  • широкий диапазон оптической силы (от 0,5 до 40,0 прдптр);
  • малый вес;
  • представляет собой легкую и гибкую пленку.
Однако очкам с призмой Френеля присущи и некоторые недостатки:
  • за ними затруднен уход;
  • в случае смещения призмы Френеля, которая располагается на задней поверхности очковой линзы, необходимо ее обезжиривание при повторной установке;
  • острота зрения снижается на 1–2 строки, особенно при высоких значениях оптической силы призмы;
  • вызывает ослепление (глэр-эффект) и хроматические аберрации.
На рис. 15 изображены возможные позиции направления основания призмы. Ниже приведены примеры различных вариантов позиции основания призмы для правого глаза:

Призмы вокруг нас 15
Рис. 15. Шкала ТАBO для изготовления призматических и астигматических линз

 
  • Основание 180° = Призма основанием кнаружи = Basis temporalis.
  • Основание 0° = Призма основанием кнутри = Basis nasalis.
  • Основание 90° = Призма основанием вверх.
  • Основание 270° = Призма основанием вниз.
Советы врачам по заполнению рецептурного бланка при назначении призматической коррекции:
  • Используйте рецептурный бланк с изображением полной шкалы ТАBО, обозначьте основание призмы в необходимой позиции.
  • Основания призм (basis) отличаются на 180° для правого и левого глаза.
  • Укажите рецептурное значение призм (от 0,5 до 10,0 дптр). Большие значения целесообразно поделить между двумя глазами. Перед одним глазом можно установить призму с оптической силой не более 4,0 прдптр.
  • Линии действия призм («вершина – основание») в обоих глазах должны быть параллельны друг другу (рис. 16).
Призмы вокруг нас 16
Рис. 16. Линия действия призм при горизонтальной (а), вертикальной (б) гетерофории и их сочетании (в)

 
  • При наличии сферы и цилиндра необходимо указать их значение в диоптриях.
  • В графе D.S. («Сигнатура») необходимо написать, что «очки сферопризматические предназначены для постоянного ношения» или для зрения на определенном расстоянии (указать его).
  • В графе «Примечание» необходимо обозначить дату следующего осмотра (не позже, чем через 3 месяца).
Известно правило Прентиса, определяющее отношение сферы и призмы: очковые линзы вне оптического центра обладает призматическим эффектом.

Неправильная центровка очковой линзы или полная коррекция анизометропии в очках вызывает побочный призматический эффект (рис. 17).

Призмы вокруг нас 17
Рис. 17. Оптические центры линз не совпадают с межзрачковым расстоянием пациента

 
В таких очках у пациента возникает бинокулярное двоение (при двух открытых глазах), что приводит к их непереносимости (рис. 18). Когда оптические центры линзы в очках расположены напротив центров зрачков, двоения не возникает (рис. 19). Тогда пациент остается довольным, пользуясь очками (рис. 20).

Призмы вокруг нас 18
Рис. 18. Сонечке не нравятся ее очки, весь мир «двоится»

Призмы вокруг нас 19
Рис. 19. Оптические центры линз совпадают с межзрачковым расстоянием пациента

Призмы вокруг нас 20
Рис. 20. Сонечке нравятся ее очки

 
Величина призматического эффекта P рассчитывается по формуле P = Fʹv · С, где Fʹv – задняя вершинная рефракция очковой линзы, дптр; С – децентрация линзы, см. Так, при Fʹv = –5,00 дптр и С = 0,5 см Р = 5,0 · 0,5 = 2,5 прдптр.
Призматическая коррекция исправляет функциональные нарушения бинокулярного зрения. Положительная очковая линза образована двумя призмами основаниями, направленными друг к другу, отрицательная очковая линза – основаниями, противоположными друг другу (рис. 21).

Призмы вокруг нас 21
Рис. 21. Положительная (а) и отрицательная (б) линзы

История моей семьи

В три года у меня появилось сходящееся косоглазие. После циклоплегии были назначены корригирующие очки, которые исправили косоглазие. У одного из моих двоюродных братьев одностороннее сходящееся косоглазие, у второго – поочередное (альтернирующее). Они не носили очки, не наблюдались у офтальмолога. У них были проблемы с выбором профессии. У моих сыновей умеренные рефракционные нарушения, у старшего сына – анизометропия, они носят очки и контактные линзы, косоглазия нет.
У меня три внука. У старшего – анизометропия, гиперметропический астигматизм, амблиопия левого глаза средней степени. Косоглазия нет. Средний внук Егор здоров, очки не носит. У младшего, Вани, появилось расходящееся косоглазие в три года. Родители заметили, что ребенок стал прикрывать левый глаз и смотреть только правым. При офтальмологическом обследовании был выявлен дефицит конвергенции, простой миопический астигматизм, расходящееся косоглазие. Родители разрешают использовать гаджеты без ограничения времени. Посещает специализированный детский сад, где оказывается помощь в лечении амблиопии и косоглазия. Сейчас Ване 5 лет, он носит очки с призмой Френеля 40Δ BI на OS в качестве следующего этапа лечения косоглазия.

Призмы вокруг нас 22
Ваня, 5 лет

 
Таким образом, призматическая коррекция является сложным видом оптической коррекции зрения относительно понимания ее принципов. Максимальный процент дефектов при изготовлении очков приходится именно на нее. При заполнении рецептурного бланка необходимо соблюдать определенные правила. Область использования призм — это устранение бинокулярного двоения и лечение содружественного косоглазия, особенно при малых углах косоглазия. Остро появившееся косоглазие и двоение нуждаются в немедленном осмотре офтальмологом для исключения заболеваний мозга и орбиты!

Зоя Котина
врач-офтальмолог, преподаватель ЧОУ ДПО «Северо-Западная высшая медицинская школа»


Автор рисунков – Андрей Никитинских
Другие статьи по теме
Все
Фотохромные линзы Sensity от компании Hoya Vision Care адаптируются к любым условиям освещённости
Фотохромные линзы Sensity меняют свой цвет в зависимости от ...
Подробнее
Проблемы ухода за контактными линзами
Если в уходе за контактными линзами вы проявляете некоторую ...
Подробнее
Очки Vogue | Life in Vogue | Adriana Lima
Адриана Лима в рекламной кампании коллекции очков Vogue
Подробнее
Сервисы